第一节 概况与现状
一、国内外概况
近20年由于密封、低能、安全、易防护的新型放射性核素125I粒子的研制成功，超声、CT和核磁等影像学技术的进展及计算机三维治疗计划系统（Treatment Planing System TPS）的出现，使放射性粒子近距离治疗肿瘤以其独特的放射物理学剂量分布、放射生物学特点、良好的临床疗效和极少损伤正常组织等优势而显示出极强的生命力，成为治疗肿瘤的热门技术。
从八十年代中期开始，放射性125I粒子组织间内放射治疗身体各部位实体恶性肿瘤的方法在欧洲、美国、澳大利亚、日本等被应用于临床，特别是治疗早期前列腺癌，术中治疗计划已经相当成熟，2004年发布的规范化的治疗指南，成为我们学习和借鉴的参考。
放射性粒子植入技术应用于治疗非小细胞肺癌，国外报道的主要是外科手术切除、术中联合粒子植入治疗，通常为残存瘤体插植、Vicryl网或明胶海绵埋入125I粒子瘤床植入 。Hilaris等在1977年～1980年间治疗Ⅲ期、有纵隔淋巴结转移的肺癌患者，将局部控制率从63%提高到76%，中位生存期为26个月，2年生存率为51%。Burt等在1986～1987年间治疗了225例患者，CR为49/225，2年生存率为29%。近几年，针对有较严重疾病或心肺功能不全，无法接受常规手术治疗的患者，Chen等采用了胸腔镜切除肿瘤后将Vicryl125I粒子网植入瘤床的技术。
应用TPS三维立体CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子近距离治疗晚期非小细胞肺癌的方法、剂量学验证、并发症处理等方面，国外报道很少。从近10年的国外查新文献报告中检索到3篇CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子近距离内照射治疗晚期肺癌的相关文献，病例数分别为7例、1例、2例。其中一篇文章即1987年Heelan等报道的CT引导下种植125I粒子治疗肺癌中提到应用TPS和术后验证。自1989年至2006年国内有关放射性125I粒子植入治疗肺癌的全部文献，文章集中发表于2000年～2005年，其中谢大业在2000年将125I放射源植入到靶组织内治疗7例恶性肿瘤，其中胃癌、肺癌、肝癌、卵巢癌、恶性神经鞘瘤及软骨肉瘤各1例，肠癌2例。得出结论：125I粒子永久性植入治疗癌症效果满意，并发症少，易于防护，有良好的临床应用前景。
徐兴华在2002年采用粒子对17例恶性肿瘤进行组织间放疗。17例患者中均无局部复发，1例横结肠癌术后6个月肝转移，1例中心型肺癌，术中不能切除植入125I粒子2个月肿瘤消失，17个月后发现脑转移，2例乳腺癌根治术后植入125I粒子，术后1个月内白细胞下降。认为125I粒子组织间放疗靶心准，全身反应小，疗效可靠。
徐忠恒在2002年将125I粒子放射源植入到靶组织内治疗6例胸部恶性肿瘤，其中肺癌伴广泛纵隔淋巴结及胸壁转移2例，肺Pancoast瘤3例，纵隔恶性神经鞘瘤1例。随访6个月～1年，6例均取得较满意的近期疗效。未发现术后血象明显降低或其他放射损伤症状，局部症状控制满意，无125I粒子脱落及游走等并发症。认为125I粒子永久性组织间植入对术中不能完全切除的胸部恶性肿瘤近期疗效满意，可控制局部复发，但其远期效果有待进一步随访。
胡建林2002年对20例周围型肺癌患者，在模拟定位机或CT定位下，通过穿刺针将125I粒子植入到肺癌病灶内，通过影像学检查观察疗效，并观察其并发症。结果20例患者观察2个月以上者18例，其中CR27.8%（5/18），PR66.7%（12/18），NC5.6%(1/18),近期有效率（CR+PR）高达94.4%（17/18）。并发气胸20%（4/20），咯少量血痰25%（5/20），胸膜腔内明显出血5%（1/20），粒子脱入胸膜腔5%（1/20）。结论：经皮穿刺瘤体内植入125I粒子治疗肺癌效率高，不良反应少而轻。
叶有生2003年观察125I放射粒子组织间永久性植入治疗恶性肿瘤的临床效果，选择113例的治疗病例，其中口腔、颌面部肿瘤49例，头、肺、乳腺、肝、胰、结肠、直肠及前列腺等各种肿瘤共64例，病理诊断明确。经CT定位术植入57例，CT、B超引导下经皮穿刺植入52例，模板插植3例，立体定向支架术插植1例，均为组织间永久植入。随访4～10个月，结果显示有2例患者肿瘤完全消失，4例晚期肿瘤患者6个月后转移衰竭死亡，2例因心脑疾病死亡，其余患者均有不同程度缩小，症状改善，生存时间延长。在治疗中，全组无白细胞下降，无因植入125I粒子而导致的严重并发症。临床实践证明125I放射粒子组织间永久植入治疗恶性肿瘤安全有效，可明显改善患者生活质量。
黄志庆2003年采用放射性125I粒子永久性植入肿瘤内持续照射治疗肺癌，脑瘤等恶性肿瘤16例。结果：16例患者中，CR4例，占25%，PR8例，占50%，NC3例，占18.8%，PD1例，占6.3%。总有效率（CR+PR）75%。结论：放射性125I粒子植入治疗肺癌、脑瘤、恶性淋巴瘤等实体恶性肿瘤疗效显著，治疗操作简单、损伤小、防护安全，有较广泛应用前景。
柴树德2004年探讨了应用肿瘤组织间三维立体定向放射治疗计划系统（TPS）、CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子治疗晚期非小细胞癌及并发症处理方法。随机选择53例术前活检证实为非小细胞肺癌患者，处方剂量80Gy，应用TPS计算出125I粒子在瘤灶区的剂量分布，绘出等剂量曲线及适形粒子分布图并制定治疗计划，在CT引导下，使用植入模板，经皮穿刺种植125I粒子。术后即刻CT扫描验证，术后2个月复查CT检查肿瘤情况。结果植入粒子后，瘤体接受的平均照射剂量为150.5Gy,mPD84.6Gy, D9092. 4Gy, D90﹥mPD。2例需要立即补种粒子。术后2个月复查的37例患者，胸CT显示完全缓解10例，部分缓解27例。并发症包括术中气胸19例，咳血7例，术后发烧5例，4例粒子移位，2例游走。结论表明TPS立体定向CT引导下经皮穿刺种植放射性125I粒子是一种有效的、微创的治疗晚期非小细胞肺癌的方法。
黄青远2003年将52例非小细胞肺癌（NSCLC）患者随机分成内照射组（25例）和外放疗组（27例）。内照射组采用CT引导下经皮穿刺植入法和胸腔镜辅助小切口术中植入法。外放疗组采用常规分割放疗。结果：内照射组治疗后3个月有效率88%，12个月后局部控制率为80%；外放疗组治疗后3个月有效率63%，12个月后局部控制率51.9%。两组比较有显著性差异（P<0.05）。内照射组未出现放射损伤症状，未发现粒子脱落或游走等并发症；外放疗组出现3例急性放射性肺炎和8例急性放射性食道炎。结论：125I组织间照射治疗NSCLC临床疗效明显优于常规分割放疗，是NSCLC的有效治疗方法。
桑士标2004年采用125I粒子对47例晚期恶性肿瘤患者进行组织间放疗，术中将一定数量的125I粒子按一定间距排布植入特定部位的组织内。术后密切观察白细胞、血小板的变化及被植入粒子的排布情况。对瘤体大小的变化、症状的改善情况及患者的精神心理状况加强随访。结果：①47例晚期恶性肿瘤患者，治疗后3～6个月发现肿块消失者13例（占27.66%）；肿块比原来缩小大于50%者29例（占61.70%）；肿块比原来缩小1/3以上者3例（占6.38%）；无效者2例（占4.26%）。②主观症状明显改善及消失39例（占82.98%）。③26例肺癌患者，术后随访9～32个月，最长生存已达32个月。中位生存期为21 .5个月，术后1年生存率为88.46%，术后两年生存率为42.31%；而同期接受姑息手术，术中没有植入125I粒子的14例肺癌患者，中位生存期仅13.5个月，术后1年生存率为57.14%。术后两年生存率为21.42%。两组之间有显著性差异（P<0.05）。所有患者术后均恢复良好而出院，未发现与粒子植入相关的并发症。未发现术后血象明显降低，无125I粒子源脱落及迁移。认为125I种子术中组织间植入治疗晚期恶性肿瘤适应证广，操作简便，安全，疗效显著，毒副作用小。
胡效坤2004年对22例经CT平扫及增强扫描确诊的中心型肺癌，18例治疗前行CT导引下经皮穿刺活检快速病理证实，待病理结果后即刻行CT导引下经皮穿刺组织间植入125I放射性粒子7粒～16粒，125I粒子放射性活度为每粒22MBq、26 MBq、30 MBq、33MBq，植入粒子放射性总活度为181MBq～355MBq。穿刺点均为1处，调整进针方向2～5次，前胸壁入路8例，侧胸壁入路8例，后胸壁入路6例。22例中6例行经静脉化疗1～3次。结果22例中随访满1个月以上者20例，2个月以上者16例，3个月以上者10例，6个月以上者3例。1个月随访20例中，肿瘤直径缩小﹥50%者18例，无变化2例，增大0例；2个月随访16例中，肿瘤直径缩小≥50%者15例，无变化1例，增大0例；3个月随访10例中，肿瘤直径缩小≥50%者8例，无变化1例，增大1例；6个月随访3例中，肿瘤直径缩小≥50%者3例，无变化0例，增大0例。22例中治疗前有明显肺段、肺叶不张12例，随访中重新膨胀9例。治疗后新发生纵隔淋巴结转移4例，新发生胸骨转移1例、肝转移1例。并发症：气胸11例，粒子脱落1例。结论经皮穿刺组织间植入125I放射粒子治疗中心型肺癌可使瘤体明显缩小，效果肯定。CT导引下准确，相对安全。
雷光焰2005年对32例中晚期肺癌患者，行经皮穿刺放射性粒子植入，加或不加化疗，每1个月～2个月CT复查一次，随访1个月～9个月。结果全组32例共植入粒子541粒，平均每例植入粒子16.9粒，粒子分布满意率99.4%（538/541）；粒子植入剂量效果满意率87.5%（28/32）。近期疗效：CR25.0%(8/32);PR53.1%（17/32）；NC21.9%。总有效率（CR+PR）78.1%（25/32）；症状缓解；止痛有效率83.3%（10/12）。结论经皮穿刺放射性粒子组织间永久植入治疗中晚期肺癌为一种近期疗效满意、微创、低毒的新方法，值得进一步临床应用，并长期观察。
王锡明2005年对31例肺癌患者在CT引导下进行肿瘤内125I粒子置入术。首先根据肿瘤的大小利用放射性粒子治疗计划系统计算出治疗肿瘤所需要125I粒子的最佳数量，然后经CT引导下经皮穿刺将125I粒子均匀置入到肿瘤内进行组织间放疗，术后1个月、2个月、6个月内分别进行CT检查对患者随访，根据肿瘤大小变化将疗效分为4级：Ⅰ级：明显缓解（肿瘤缩小50%以上）；Ⅱ级：缓解（肿瘤缩小，25%～50%）；Ⅲ级：轻度缓解（肿瘤缩小1%～25%）；Ⅳ级：无效（肿瘤无变化或增大，临床症状亦无缓解）。结果1个月：Ⅰ级9例，Ⅱ级6例，Ⅲ级13例，Ⅳ级3例（包括1例失访者），1个月有效率为90.32%；2个月：Ⅰ级17例，Ⅱ级8例，Ⅲ级3例，Ⅳ级3例（包括2例失访者），2个月有效率为90.32%；6个月：Ⅰ级23例，Ⅱ级3例，Ⅲ级2例，Ⅳ级3例（包括2例失访者），6个月有效率为90.32%。结论CT导向下组织间置入125I粒子是一种治疗肺癌安全、可靠、疗效显著的治疗方法。
刘元伟2005年对经病理证实的肺癌27例，其中中心型肺癌16例，周围型肺癌8例，肺癌肺转移3例。27例患者共有病灶33处，平均直径为3.1cm，CT导向下经皮穿刺肺癌组织间植入125I粒子。结果粒子植入2个月后复查：CR20个，PR8例，NC4例，PD1例，总有效率为84.8%。随访粒子移位2例（1粒/例）。粒子丢失1例（4粒）。结论CT导向肺癌组织间125I粒子植入治疗肺癌近期临床疗效显著，是一种微创、安全、高效的治疗肺癌的新方法。
柳立军2005年探讨CT引导下经皮穿刺植入125I粒子组织间近距离治疗非小细胞肺癌（NSCLC）的技术可行性、临床疗效和不良反应。植入治疗NSCLC 95例。所有病例术前TPS制定治疗计划，术后质量验证。肿瘤处方剂量110Gy～120Gy,质量验证D90﹥100Gy,V90﹥93%，如剂量不足，重新补种粒子或外照射。结果植入病例全部成功，无死亡，1年后局控率达83.92%。术后有16例咯少量血痰，51例中心型肺癌患者中有11例出现气胸，44例周围型肺癌患者中有6例出现气胸；7例胸腔闭式引流，10例经过胸穿排气处理后自然缓解。胸痛缓解100%（32/32），胸闷、气短缓解83.33%（70/84），阻塞性肺炎治愈95.24%（40/42），咯血治愈91.43%（32/35），上腔静脉梗阻好转100%（18/18）。治疗期间未出现胸腔出血、放射肺炎症状，未发现粒子脱落或游走等并发症。结论CT引导下经皮穿刺植入125I粒子组织间近距离治疗NSCLC安全、有效，且创伤小、并发症少。
张忠松、周万忠2005年报导29例肺切除术，术中在清扫纵隔淋巴结后的空隙中预防性植入125I粒子1～2枚，术后1个月～30个月随访，均健在，无放射性损伤。
马旺扣等2005年应用术中粒子植入联合热疗及化疗等综合治疗手段治疗晚期肺癌，对28例肺癌中原发性非小细胞肺癌（NSCLC）15例（Ⅲa期9例，Ⅲb期6例），NSCLC手术后局部复发6例，转移性肺癌7例（其中结肠癌肺转移3例，乳癌肺转移4例）。采用开胸姑息切除+125I粒子植入+体外高频透热治疗（HFDT）+化疗17例，胸腔镜附加小切口行局部肿块（楔形）切除+125I粒子植入+HFDT+化疗6例，肿瘤内射频消融（RFA）+125I粒子植入+化疗5例。结果全组随访12个月～32个月（平均16.9个月）。CR21例，PR6例，NC1例。1年后局部复发4例，2例经再次植入125I粒子又得到控制。5例患者死亡，1例因局部复发，4例因远处转移。所有患者植入125I粒子后无白细胞、血小板降低，无肝肾功能损害，均能较好耐受同时化疗。结论本治疗方法安全可行，有较高的肿瘤局部控制率，患者生活质量高，生存期延长。
韩振东2005年开胸直视下粒子植入治疗无法切除的晚期肺癌，采用开胸手术直视下肿瘤内粒子植入治疗晚期肺癌16例，观察患者术后生存率及症状缓解情况。结果：术后肺不张缓解率100.0%（16/16），疼痛缓解率87.5%（14/16），术后12个月、18个月和24个月生存率93.8%（15/16）、56.3%（9/16）和43.8%（7/16）。其他症状也明显缓解。结论：对于手术无法切除的晚期肺癌患者（主要为Ⅲb患者），125I放射性粒子术中植入近距离组织间照射治疗与传统放疗比较具有明显优势：精确的定位，可靠的疗效，最小的不良反应；是一种治疗晚期肺癌，延长患者生存时间，提高生存质量的新途径。
马海涛2003年对不能根治性切除的局部晚期非小细胞肺癌（NSCLC）患者行姑息性切除加术中永久性植入125I种子源。方法对66例Ⅲa～Ⅲb NSCLC患者，其中26例行姑息性切除术加125I种子源术中植入，26例根治性切除，另14例仅行姑息性切除。将3组进行术后近期生存率比较。结果术中植入125I种子源定位准确、安全，术后无严重相关并发症；125I种子源植入配合姑息性切除术治疗局部晚期NSCLC近期疗效明显优于姑息性切除术（P﹤0.05）。结论125I种子源术中植入配合手术治疗，有助于提高局部晚期NSCLC的手术治疗效果。
张旭2005年对术中直视下植入125I粒子与外科手术联合应用治疗肺癌的方法，并初步评价其治疗效果。选择20例肺癌患者，在治疗计划系统指导下，常规手术切除肺瘤体后，术中直视下将125I粒子植入到肿瘤残留部分，手术无法切除的转移的淋巴结或细胞易播散部位，观察并初步评价其疗效。结果：20例患者术后观察2个月～10个月，均生存而无肿瘤复发，其中3例肿瘤残留部分明显缩小，1例患者治疗后6个月出现脑转移，1例患者治疗后1个月出现骨转移；所有患者术后恢复均良好，无明显不良反应及并发症。结论：术中直视下植入125I粒子并与手术相结合治疗肺癌初期疗效显著，弥补了化疗和常规外放疗的不足，为难以治疗的或部分晚期的肺癌患者提供了生存机会，提高了患者的生活质量。同年，张旭将44例Ⅲa期非小细胞肺癌患者随机分为手术加125I放射性粒子永久植入组20例和术后常规外放疗组24例，比较两组的局部复发率、转移率、1年生存率和并发症发生率，采用x2检验。结果：植入组的局部复发率、1年生存率和骨髓抑制、放射性肺炎发生率分别为5%、100%、0%、0%；与常规组的29.2%、79.2%、8.3%、58.3%相比，P﹤0.05；转移率分别为10%、25%，两组相比P﹥0.05。结论：术中125I放射性粒子组织间植入治疗Ⅲa期非小细胞肺癌的近期疗效明显，安全性高，有一定的实用价值；远期疗效尚需进一步探讨。
孙启和2003年利用放射免疫分析血清中多项肿瘤标记物以评价计算机三维治疗计划系统（TPS）指导下放射性核素125I粒子手术中植入肿瘤内的疗效。方法：手术中植入125I粒子以治疗78例肿瘤患者（脑8人，肺15人，肝12人，前列腺7人，直肠10人，胰腺8人，胆管6人，乳房10人及恶性畸胎瘤2人）。脏器的吸收剂量90Gy～120Gy，放射性活性3.7×107Bq～9.25107Bq。随访6个月～12个月，根据病种，以放射免疫法检测相应有关的肿瘤标记物血清水平（包括CYFRA21-1，AFP，CEA，PSA，CA199，CA153）。结果：近期疗效甚为满意，9.0%肿瘤完全消失，41.0%肿块明显缩小，5.0%肿块极度缩小，相应的病人血清中肿瘤标记物水平明显降低。结论：肿瘤病人血清中肿瘤标记物水平的测定是评估放射核粒子植入法疗效的灵敏而可靠的手段。
二、综合国内外现状所述，放射性粒子植入治疗肺癌呈现以下特点
1.国外报导经皮穿刺行粒子植入的文章极少。
2.自2000年开始，我国放射性粒子植入进入临床应用。
3.2004～2005年，我国放射性粒子植入治疗肺癌进入迅猛发展阶段。
4.现有报导表明，大多数单位在进行肺癌治疗中应用了CT定位经皮穿刺粒子植入。
5.经皮穿刺术中少数单位提及术前应用治疗计划系统（TPS）。
6.在施行放射性粒子植入极少数单位术前设定处方剂量及使用植入模板。
7.植入方法中有数家报导使用单针多方向穿刺。
8.对于术中出现并发症，如：重度气胸、肿瘤明显移位，偏离植入通道，并伴有血氧饱和度下降，少有提出快速纠正措施的报导。
三、肺癌处方剂量和放射性粒子种类、活度的选择
对于外放疗而言，60Gy左右的剂量不足以控制中等敏感的非小细肺癌。Dosoretz等报道Ⅰ～Ⅲ期不能手术的NSCLC患者接受大于70Gy、61Gy～70Gy、50Gy～60Gy和小于50Gy的2年无瘤生存率分别为50%、33%、22%、0%。Perez等报道分别应用40Gy、50Gy和60Gy的剂量进行放疗，结果2年生存率分别为11%、19%、19%。Fletcher认为，放疗消灭一个直径5cm的NSCLC需要80Gy~90Gy，甚至100Gy的放疗剂量。因此，提高肿瘤的放疗剂量可以提高肿瘤局部控制率，提高疗效。但由于外放疗的副作用，只能使用60Gy。
放射性125I粒子植入治疗为内放射治疗，具有靶区高剂量，周围低剂量的特点，粒子植入后持续产生的射线对肿瘤细胞杀伤时对氧的依赖性减小，进而部分克服了肿瘤乏氧细胞的放射抗拒性。再加之肿瘤局部获得的足够高的剂量，因而相对于外放疗而言能取得较好的有效率和局部控制率。目前国内使用的处方剂量为80Gy～110Gy，我们认为处方剂量80Gy既能达到杀灭肿瘤的作用，又避免周围正常组织受到损伤。
2006年我们总结了自2002年7月～2004年7月，使用处方剂量80Gy，活度2.59×107 Bq的放射性125I粒子，在CT引导下经皮穿刺和FFB直视下种植治疗晚期肺癌148例，瘤体接受的平均照射剂量为153.7Gy，mPD89.6Gy，D9093.5Gy。接受随访的121例，术后6个月CR＋PR为95.04%(115例)，胸CT显示肺不张完全消失13例，部分消失15例，无变化4例，未显示距瘤体0.5cm外的心脏、大血管放射性损伤。移位和游走至对侧肺中的粒子未产生栓塞和放射性肺炎。1年生存率90.1%(109/121)，2年生存率44.6% (54/121)。提示使用处方剂量80Gy、活度2.59×107 Bq的放射性125I粒子疗效满意，副作用小。
四、肺癌的放射性粒子植入的难点
1.精确度 肋骨遮挡及呼吸因素使进针角度、方向发生变化，缺乏准确的肺部解剖学定位等都会影响经皮穿刺植入的精确度。
2.穿刺损伤 在植入过程中需要反复穿刺，会对肺组织有不同程度的损伤如：气胸、肺出血等，尤其中心型肺癌患者损伤的程度更大，出现气胸后会使肿瘤明显移位。肺穿刺及纤维支气管镜直视下种植可出现出血、窒息等严重并发症。特别是周围大血管包绕的纵隔内淋巴结转移灶、主支气管内肿瘤侵出气管外，与其相邻的血管融合形成肺门肿块时，会加大穿刺损伤的机会。这就要求医生具有娴熟的胸外科手术技能。
3.放射物理学的要求 放射性粒子植入需要严格的剂量学保证，要使近放射源处剂量最高，即肿瘤局部受到的放射剂量最高，而周围正常组织剂量很低，才既能发挥杀灭肿瘤细胞的作用，又可避免外放疗通常引起的并发症。如果在无严格的剂量学保证下随意或盲目的植入会造成肿瘤周围正常肺组织、心脏、脊髓的放射性损伤，将无法取得满意的治疗效果。
第二节 支气管肺癌的诊断简述
1.症状 年龄40岁以上，男性，吸烟史15年以上，伴有咳嗽，咳血痰，胸痛，发烧等症状者，应高度怀疑为肺癌。
2.辅助检查
（1）常规X线检查
（2）胸部CT扫描
（3）胸部MRI检查
（4）纤维支气管镜检查
（5）PET及PET/CT检查
（6）痰脱落细胞学检查
（7）针吸活检及穿刺切检
（8）肺癌标记物
第三节 支气管肺癌放射性粒子植入的术前准备
1.全身准备 改善心肺功能，积极治疗糖尿病，高血压，纠正水与电解质平衡紊乱，改善营养状况。
2. 局部准备
（1）气道准备，消炎，解痉、扩张支气管。
（2）术前禁食水，常规输液，保留静脉通道。
（3）手术野常规备皮
第四节 周围型肺癌CT引导下放射性粒子植入治疗
周围型肺癌生长于肺野周边，小支气管粘膜上皮，早期呈结节样生长，生长速度较中心型慢，占整个肺癌发生的15%左右，其中约51%为未分化，36%为鳞癌，12%为腺癌。
一、选择粒子活度
国产半衰期60.2d，活度2.22×107Bq～3.00×107Bq(0.6mCi～0.8mCi)，γ射线能量27keV～35keV的放射性125I粒子源。使用前抽样检测粒子活度约2.59×107Bq(0.7mCi)。
二、制定治疗计划
处方剂量80Gy。（图12-1～5）显示了应用TPS根据CT成像瘤灶形态、大小、
周围重要器官和组织范围及125I粒子表面活性等制订出的治疗计划。
图12-1患者女70岁，右周围型肺癌（腺癌）
图12-2 TPS在平面（左）或立体（右）形式下安排125I粒子
图12-3 TPS绘图显示植入通道及每个植入针的粒子数和距离。
图12-4显示瘤灶区种植的粒子及其周围空间的剂量分布，等剂量曲线。V100粉色线、
V90红色线、V80蓝色线包绕了靶区90%以上体积，绿色线为V50。
图12-5 DVH图体积和剂量交叉点显示90%肿瘤体积接受了90%的放射剂量，
并显示90%靶区以外区域剂量迅速下降。
三、粒子植入
1.患者体位 根据肿瘤生长不同，采用以下三种体位：
（1）平卧位 适用于上叶前段，中叶内侧段，下叶内、前基底段肺癌（图12-6）。
图12-6平卧位
（2）俯卧位 适用于上叶尖、后段，下叶背段，下叶后基底段。（图12-7）
图12-7俯卧位
（3）侧卧位 适用于上叶前、后段腋窝支肿瘤，中叶外侧段，下叶前段，外侧段（图12-8）。
图12-8侧卧位
2.术中肿瘤CT定位 将病人体位选择后，连接心电、血压、血氧监护、面罩给氧，用束带固定。CT扫描定位，确定肿瘤上下界及范围，以0.5cm层厚扫描（图12-9）。扫描后，反复审视肿瘤每个层面，确定穿刺植入层面（图12-10），
在病人体表作相应标识，并标出麻醉与穿刺区域及肋间隙走行。
 
图12-9 CT以0.5cm层厚扫描图 12-10确定穿刺植入层面
3.常规皮肤消毒
4.常规局部浸润麻醉，准确将相应肋间神经阻滞
5.安放植入模板 根据肿瘤生长部位及麻醉区域，采用适当加垫的方法，将模板摆放平面与CT扫描轴位面保持垂直，（图12-11）保证在扫描平面上观察到
穿刺针完整走行，特别要准确显示针尖与肿瘤及周围脏器的位置关系。
图12-11适当加垫使模板与水平面平行
6.用无菌手术膜将模板固定，外铺无菌单巾
7.用细定位针于肿瘤中心点刺入胸壁3cm～4cm左右试穿、定位
8.扫描试穿针，观察进针方向、位置并作相应调整
9.更换粒子植入针，刺入深度达肿瘤外缘，扫描确认后，继续进针并越过肿瘤中心直达距外缘0.5cm处，为第一针（图12-12）。
图12-12确认穿刺第一针走向
10.以第一针为基础，根据肿瘤直径大小相距1cm多针穿刺人瘤体直至肿瘤
外缘0.5cm处（图12-13）。
图12-13多针穿刺人瘤体，每针相距1cm
11.再次扫描，观察每根针的位置、深度，准确无误后，以1cm间距后退式植入粒子，使用轮式或笔式植入器。
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