肺是除肝脏外最易发生癌转移的器官，约20%～54%的癌症患者在其自然病程中会发生肺转移，其中25%为播散型疾病的肺部表现。通常认为无论其原发肿瘤为何种病理类型，只要无胸腔以外的他处转移，仍可考虑手术或手术加综合治疗。手术治疗肺转移癌是企图用机械方法来解决生物学问题。因为肿瘤复杂的生物学特性并未完全揭示，手术也无法阻止其固有的生物学行为及转移过程，因而并非良策。提高肺转移癌的生存期需更多的治疗方法介入。作者尝试用放射性125I粒子植入转移癌瘤体内，通过临床观察取得了初步效果。
第一节 肺转移癌的病理生理
恶性肿瘤经典的转移途经包括：
1.血液转移 静脉系统包括上、下腔静脉、门静脉、肺静脉等。
2.淋巴系统 包括胸导管、肺门及纵隔淋巴结、腹腔动脉干淋巴结。
3.支气管播散。
4.直接侵犯。
其中通过肺动脉血液播散是发生肺转移癌的最常见方式，而通过支气管动脉和淋巴管播散较少见，因为肺的毛细血管网是大多数器官血液回流的必经之路，游离的肿瘤细胞或癌栓只有最终成功停滞于毛细血管网时才有可能产生转移。肺与肝丰富的血液供应使瘤栓停滞的机率大大增加，停滞下来的肿瘤细胞须侵入到血管外间质中，通常称之为“外渗”的过程才能定居下来而发生转移。
第二节 肺转移癌的诊断
既往有恶性肿瘤病史者，肺部出现新生肿物基本可确定为转移癌。但大部分病人没有症状，约占75%-90%。多数病人是在常规检查或肿瘤随访过程中影像学检查而发现，可能与肺转移癌的发生部位常位于肺的外围，并不引起气道阻塞有关。如肿瘤继续生长侵及气管腔或胸膜时，则有咳嗽、胸疼、咳血、胸水等原发性肺癌相似的症状出现。
肺转移癌的诊断主要依赖于常规胸部平片和胸部CT。CT是肺转移癌的标准性检查，其敏感性和分辨率高，必要时还可行三维重建，以评价肿物的形态。如诊断仍有困难，则需行活体组织检查，以期有明确的组织学诊断。
活检的方法有针吸活检、气管镜活检、胸腔镜检查等。作者特别推荐是CT定位下使用活检针切取活检，精确度高，确诊率高。
第三节 肺转移癌的放射性粒子植入治疗
虽然，使用机械的方法不能解决肺转移癌，特别是多发性转移癌的生物学问题，但大多数人仍以手术将转移癌切除放在转移癌治疗的首位。不论是常规开胸手术，还是电视胸腔镜下直视手术，手术方式与范围限定在肿物局部加肺组织楔形切除术，并不主张作淋巴结清扫。为防止局部复发，作者在行肺转移癌楔形切除术的同时，使用125I粒子块，固定于肺切除断面，进行局部高剂量放疗。除手术和根据不同组织器官来源的肿瘤进行相应的化疗外，作者在本章中特别强调对肺转移癌试行放射性125I粒子瘤体内植入术。
第四节 肺转移癌放射性粒子植入术的国内现状
自2001年国内开始对肺内肿瘤进行放射性125I粒子植入以来，差不多同时开展了对转移性肺癌的治疗尝试。2002年徐忠恒对两例肺癌伴广泛淋巴结及胸壁转移进行粒子植入，随访6个月至1年，未发现血象改变，放射性损伤，局部症状控制满意。
2002年李学源利用胸腔镜辅助固定肺内转移瘤病灶，在镜下经皮穿刺植入粒子，术后两个月复查，瘤体缩小。
2002年马旺扣等对3例转移性肺癌采用胸腔镜辅助小切口，行肿瘤局部楔形切除联合粒子植入5例，射频热疗联合粒子植入3例等综合治疗，随访12个月～30个月，局控率为83%，无白细胞、血小板降低。
2004年张福君等报导了18例肺转移癌患者，其中肝癌肺转移10例，直肠癌肺转移6例，乳腺癌肺转移2例，平均年龄56.2岁，病灶数平均3.8个，病灶平均直径2.5cm。采用治疗计划系统布源，粒子活度为1.85×107Bq～2.96×107Bq，植入间隔1.0cm～1.5cm。结果：68个病灶中，完全缓解（CR）36个，部分缓解（PR）17个，无变化（NC）10个，进展（PD）5个，总有效率77.9%。术中肺内有少量渗出，术后痰中带血者15例，术后随访两个月，发现粒子肺内移位2例，白细胞下降2例。
第五节 我院放射性粒子植入治疗肺转移癌经验
我院自2001年开始粒子植入治疗各种实体性肿瘤700例，其中治疗肺转移癌98例。在已经治疗病人中由其他脏器原发转移至肺内的有40例，其原发肿瘤有：直肠癌3例、结肠癌1例、胃癌1例、子宫内膜癌1例、肝癌1例、骨髓瘤2例、颌下腺癌3例、肾癌2例、卵巢癌1例、恶性纤维组织细胞瘤5例、乳腺癌2例、膀胱癌1例。肺内原发癌同侧肺转移、对侧肺转移及双侧肺内转移共58例。植入原则与原发肺癌相同。手术方法为经皮穿刺CT监控植入94例，胸腔镜辅助小切口植入1例，开胸小切口肿瘤及肺组织楔形切除加粒子块植入2例，纤维支气管镜下植入1例。
结合国内几组肺转移癌报导，以及本组的治疗效果所得出的初步结论。可以认为大部分器官的恶性肿瘤发生转移，并转移至肺脏时，可以使用放射性粒子植入加以局部治疗。多数病人可获不同程度的缓解，部分病人可免于反复手术、多次手术所带来的局部和全身的损伤。因而，对于转移性肺癌来说，放射性粒子植入不失为一种行之有效、微创、可反复应用的新方法。
下面将我们治疗的各类肺转移癌按原发病的器官来源分别加以简述。
一、涎腺癌肺内转移
涎腺癌一般预后较好，除鳞状细胞癌，分化较差的腺癌，未分化癌以外，大多存活较长，一般需10年以上的随诊。
放射治疗对涎腺癌的治疗有重要作用，术后实行放疗与否其效果有很大差别。
涎腺癌放疗适应证
1.恶性程度高或侵袭性强，如未分化癌、鳞状细胞癌、腺样囊性癌、导管癌等。2.肿瘤与周围器官有侵犯。
3.高分化癌紧贴面神经而未切除彻底等。
对于涎腺癌转移至肺内，往往呈多发性，各种外放疗如X刀、γ刀、普通放疗，效果均不佳。有的病人进行了诸如氩氦刀、微波、射频、光子刀等治疗后，效果仍不理想，
转而要求行放射性粒子植入治疗。自2003年始，我们在CT监控下，对3例涎腺癌肺内转移性肿瘤进行瘤体内125I放射性粒子植入治疗，近期疗效令人满意。
对于涎腺癌125I放射性粒子植入治疗的处方剂量(PD)，国内学者大都参考外放射治疗剂量而应用60Gy，植入活度2.59×107Bq粒子，而肺内转移灶的125I放射性粒子植入治疗尚无PD的报道和讨论。我们尝试使用活度2.59×107Bq125I粒子，参考原发性肺癌的PD选择80Gy，结果显示6个月后肿瘤基本消退，3例患者均已存活2年以上，尚无放射性肺炎改变。虽然病例数少，但从临床效果来看，我们认为治疗涎腺癌肺内转移灶的处方剂量80Gy可行。今就此3例经治病人中的1例（病例1）介绍如下；
病例1 患者，女，60岁，入院前12年行左颌下腺癌（腺样囊性癌）切除术，术后半年胸片示双肺多发转移，曾反复行射频及X刀治疗，效果欠佳，如2003.10.3日胸CT所示（图13-1）。诊断：左颌下腺癌术后、双肺多发转移癌。2003.11.6日CT下左肺转
移癌行粒子植入术，植入粒子82粒（图13-2～4）。2003.11.11日CT下右肺转移癌行
粒子植入术，植入粒子47粒（图13-5～7）。术后1、2个月复查CT，两侧肿瘤均为PR。
（图13-8～9）。6个月复查CT，两侧肿瘤均为CR（图13-10）。2006.10月因肝脏多发
转移，并发肝功能衰竭死亡，粒子植入治疗后存活达3年。
图13-1（病例1）左颌下腺癌术后、双肺多发转移癌
图13-2左肺转移癌术前计划。处方剂量80Gy,125I粒子活度
2.59×107Bq，D9082Gy，D8089Gy，V10094%，V9098%。
图13-3左肺转移癌粒子植入，患者俯卧位，与垂直方向成10°角进针。
图13-4左肺转移癌术后验证。MPD83Gy,D9082.8Gy，D8093Gy，
V10091%，V9095%，平均剂量163Gy。
图13-5右肺转移癌术前计划。处方剂量80Gy,125I粒子活度
2.59×107Bq，D9075Gy，D8083Gy，V10084%，V9092%。
图13-6右肺转移癌粒子植入，患者俯卧位，与垂直方向成10°角进针。
图13-7右肺转移癌术后验证。MPD83Gy,D9082.9Gy，D8099Gy，
V10091%，V9094%，平均剂量189Gy。
图13-8术后1个月CT/PR:
图13-9术后3个月CT/PR:
图13-10术后6个月CT/CR
二、乳腺癌肺内转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
三、卵巢癌肺内转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
四、骨髓瘤肺内转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
五、恶性纤维组织细胞瘤肺与胸壁转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
六、大肠癌肺内转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
七、肾癌肺内转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
八、肺癌肺内转移(详见放射性粒子植入治疗胸部肿瘤相应章节)
（柴树德）
参考文献
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[5] 张福君,吴沛宏,殷仰葵,等.CT导向下125I粒子植入治疗肺转移瘤.中华放射学杂志,2004, 38(9):906-909
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